إقرار باستحقاق معاش نفقة

إقرار يبين بالتفصيل قدر المعاش الإجمالي الذي دُفِع، والقدر الذي خُصِم من المعاش عن التأمين الصحي، والقدر الذي دُفِع فعلا.